DENİZCİ İŞ BAŞVURU FORMU
(Seaferers Application Form)
KİŞİSEL BİLGİLER (Personel Informations)
CİNSİYET (Gender)
ADI ve SOYADI (Name & Surname)
:
DOGUM TARİHİ (Date Of Birth)
//
İKAMETGAH ADRESİ (Residence Address)
:
E-POSTA (E-Mail)
:
TELEFON - EV (Tel)
:
TELEFON -CEP (Tel Mobile)
:
MEDENİ DURUMU (Marital Status)
:
TAHSİL DURUMU (Education Status)
:
MESLEK BİLGİSİ (Job Knowledge)
:
YABANCI DİL BİLGİSİ (Language Knowledge)
İNGİLİZCE (English)
:
ALMANCA (Germany)
:
FRANSIZCA (French)
:
RUSÇA (Russian)
:
:
SÜRÜCÜ BELGESİ (Driving License)
:
ASKERLİK DURUMU (Miltary Status)
:
SAĞLIK DURUMUNUZ (Health Status)
:
HERHANGİ BİR FİZİKSEL ENGELİNİZ VAR MI ? (Is there a Physical Disability?)
:
GEÇMİŞTE HERHANGİ BİR HASTALIK GECİRDİNİZ Mİ ? (Have you had any illiness in the past?)
:
GEÇMİŞTE HERHANGİ BİR AMELİYAT OLDUNUZ MU ? (Have you had any surgery in the past?)
:
GEÇMİŞTE SAĞLIK NEDENLERİNDEN DOLAYI GEMİDEN AYRILDINIZ MI ?
(Have you left your job in the past due to health reasons?)
:
GEÇMİŞTE HİÇ SUÇ İŞLEDİNİZ Mİ? (Have you ever commited a crime in the past?)
:
ADLİ KAYDINIZ VAR MI ? (Do you have a criminal record?)
:
HALİHAZIRDA DEVAM EDEN BİR MAHKEMENİZ VAR MI ?
(Do you currently have an angoing court case ?)
:
SİGARA KULLANIMINIZ VAR MI? (Do you smoke?)
:
ALKOL KULLANIMINIZ VAR MI ? (Do you drink alcohol?)
:
HERHANGİ BİR UYUŞTURUCU MADDE veya İLAÇ KULLANIMINIZ VAR MI?
(Do you use any drugs?)
:
GEMİ ADAMI DETAY BİLGİLERİ (Seaferer’s Informations)
GEMİADAMI CÜZDANI BİTİŞ TARİHİ (Seaman's Book Expiry Date)
:
//
PASAPORT BİTİŞ TARİHİ (Passport Expiry Date)
:
//
YETERLİLİK (Competency)
:
 BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
GMDSS (GOC) NO
:
 BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
GMDSS (ROC) NO
:
 BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
GMDSS (REO) NO
:
 BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
BELİRLENMİŞ GÜVENLİK GÖREVLERİ EĞİTİMİ BELGESİ (Designated Security Duties Certicate):
BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
ELEKTORNİK HARİTA GÖSTERİMİ VE BİLGİ SİSTEMİ/ECDIS (Electronic Chart Display Information System/ECDIS):
BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
GÜVENLİK FARKINDALIK BELGESİ (Security Awareness Certificate):
BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
GÜVENLİKLE İLGİLİ TANITIM BELGESİ (Security-Related Falimiarization Certificate):
BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
İLKYARDIM EĞİTİMİ BELGESİ (Medical First Aid Training Certificate):
BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
KÖPRÜ ÜSTÜ KAYNAK YÖNETİMİ/BRM (Bridge Resources Management):
BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
OTOMATİK RADAR PLOTLAMA AYGIRLARINI (ARPA) KULLANMA EĞİTİMİ BELGESİ (The Operational Use Of Automatic Radar Plotting Aids(ARPA) training Certificates):
BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
RADAR GÖZLEM VE PLOTLAMA EĞİTİMİ BELGESİ (Radar Observation And Plotting Training Certificate):
BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
TIBBİ BAKIM EĞİTİMİ BELGESİ (Medical Care Training Certificate):
BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
CANKURTARMA ARAÇLARINI KULLANMA YETERLİĞİ EĞİTİMİ BELGESİ (Proficiency In Survival Craft And Rescue Boats Certificate):
BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
DENİZDE KİŞİSEL CAN KURTARMA TEKNİKLERİ EĞİTİM BELGESİ (Personel Survival Techniques Training Certificate):
BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
İLERİ YANGINLA MÜCADELE BELGESİ (Advanced Fire Fighting Training Certificate):
BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
PERSONEL GÜVENLİĞİ VE SOSYAL SORUMLULUĞU EĞİTİMİ BELESİ (Safety And Social Responsibility Training Certificate):
BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
TEMEL İLK YARDIM EĞİTİMİ BELGESİ ( Elementary First Aid Training Certificate):
BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
YANGIN ÖNLEME VE YANGINLA MÜCADELE EĞİTİMİ BELGESİ (Fire Prevention And Fire Fighting Training Certificate):
BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
YÜKSEK VOLTAJ EĞİTİMİ (High Voltage Training):
BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
SEYİR VARDİYASI TUTMA BELGESİ (Navigational Watchkeeping Certificate):
BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
GEMİ ADAMLARI SAĞLIK YOKLAMA BELGESİ (Medical Examination Certificate For Seafarers):
BİTİŞ TARİHİ (Expiry Date)
:
//
GEMİ ADAMININ SAHİP OLDUĞU DİĞER BELGELER-VARSA EĞER (Other Certificates If Any )
BELGE ADI-1 (Certicate-1):
:
BELGE ADI-2 (Certicate-2):
:
ÖNCEKİ İŞ DENEYİMLERİ (Work Experiaences)
FİRMA ADI (Company Name)
:
 
ÇALIŞTIĞI YILLAR (Years Worked)
:
 -
ÇALIŞTIĞI GEMİ ADI (Ship's Name)
:
 
ÇALIŞTIĞI GÖREV (Task)
:
 
AYRILMA SEBEBİ (Reason For Leaving)
:
 

FİRMA ADI (Company Name)
:
 
ÇALIŞTIĞI YILLAR (Years Worked)
:
 -
ÇALIŞTIĞI GEMİ ADI (Ship's Name)
:
 
ÇALIŞTIĞI GÖREV (Task)
:
 
AYRILMA SEBEBİ (Reason For Leaving)
:
 

FİRMA ADI (Company Name)
:
 
ÇALIŞTIĞI YILLAR (Years Worked)
:
 -
ÇALIŞTIĞI GEMİ ADI (Ship's Name)
:
 
ÇALIŞTIĞI GÖREV (Task)
:
 
AYRILMA SEBEBİ (Reason For Leaving)
:
 

KİŞİSEL BİLGİLER (Personel Informations)
BOY (Height)
:
 KİLO (Weight)
:
 AYAKKABI NUMARASI (Shoe Size)
:
 TULUM/PANTOLON ÖLÇÜ (Size)
:
KAN GRUBU (Blood Group)
: